조합 탈퇴 및 출자 반환 요청·확인서(조합보관용)

처리일		확인

□ 이       름 :

□ 주       소 :

□ 연   락  처 :

상기 본인은 성남의료복지사회적협동조합을 탈퇴하며

납입한 출자금의 반환을 아래와 같이 요청·확인합니다.

□ 출 자 금 :               원정   (￦            )

□ 반환형태

*현금으로 반환 (    )

*계좌이체 반환 (    )

- 은    행 :

- 계좌번호 :

년         월     일

조합원 _____________ (서명 또는 인)

성남의료복지사회적협동조합 이사장 귀하

성남시 수정구 수정로 115-1, 3층

☎ 031)743-9752